Форма заяви для участі в конкурсі 2021р.

Завантажити форму заяви для участі в конкурсі 2021р.

Заява

про участь у міському конкурсі з визначення проєктів (заходів), розроблених інститутом громадянського суспільства соціального спрямування, для виконання (реалізації) яких надається фінансова підтримка з бюджету міста Харкова

 

Цей розділ заповнюється секретарем конкурсної комісії

Номер проєкту, (заходу)Дата реєстраціїРезультати
розгляду
Початок виконання
(реалізації)
Дата закінчення виконання (реалізації)

Цей розділ заповнюється інститутом громадянського суспільства

Назва проєкту (заходу)
 
Назва інституту громадянського суспільства соціального спрямування, що подає проєкт (захід) та її юридичний статус
Пріоритетне завдання, на розв’язання якого спрямовано проєкт (захід)
Загальний кошторис проєкту (заходу)
Очікуване фінансування з бюджету міста Харкова проєкту (заходу)
Адреса (юридична та фактична), телефон, факс, адреса електронної пошти
Дата реєстрації інституту громадянського суспільства
Прізвище, ім’я, по батькові керівника проєкту (заходу)
Контактні телефони та адреса електронної пошти керівника проєкту ( заходу), адреса для листування
Прізвище, ім’я, по батькові керівника інституту громадянського суспільства або особи, яка має право укладати договори від імені інституту громадянського суспільства
Банківські реквізити інституту громадянського суспільства

 

Підписи засвідчують зобов’язання:

  • подавати в проєкті (заході) правдиву інформацію;
  • у разі надання фінансування з бюджету міста Харкова використовувати його відповідно до затвердженого кошторису;
  • за будь-якого використання, застосування чи поширення інтелектуальних або інших цінностей, створених завдяки реалізації проєкту (заходу), посилатися на фінансову підтримку Харківської міської ради.

Цією заявою підтверджую про ______________ факту порушення
                                                                         (відсутність/наявність)

інститутом громадянського суспільства соціального спрямування вимог бюджетного законодавства протягом двох бюджетних періодів.

____________________________________________________________________

(заповнює учасник конкурсу у разі наявності факту порушення вимог бюджетного законодавства: вказується яке саме прошення вчинено та які заходи впливу були застосовані)

Підпис керівника

проєкту (заходу)_________________________________Дата ___________

Підпис керівника інституту

громадянського суспільства _______________________Дата ___________

 

М.П.